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569 test 向日本政府索赔登记表册

 

93年4月21日    总No    分No

业主 陈和西 性别 民族 当时职业 渔民做工 生卒年月 ——1942.5.20 当时
住何处
苍岙
受害者遗族或法人团体 陈秋福 性别 与业主的关系 祖父 现在职业 渔民 出生年月 1928年 现住何处或通讯处 苍岙乡新进村
民族
财产损失 被日军烧毁房屋时间 1942年5月20日 属民房、公房、庙宇 人杀 在何地 牛兰闩崗头 其他财产损失
临街 座落地段 用途 内房 座落地段 用途
平房 人杀 平房   间
楼房 楼房   间
其他受害事项                                                   (被日军杀害的详细记录时间及过程,并有证明人1-3签名盖章)1942年5月20日,日本人从苍岙上来,当时叫陈和西找女人,和西没有女人找来,日本人就把陈和西杀死在牛兰闩崗头。

 

口述人 江领花 执笔 张新福 证明 陈文军 陈兆兵

受害者或遗族、法人、团体签名盖章 93年4月21日

备注:一.受害者的受害时间界限为1931.9.18—1945.8.15。

二.受理对象:㈠幸存者 ㈡受害者遗族:包括配偶、子女、兄弟、姐妹及直系三代血亲晚辈 ㈢法人 ㈣团体

三.受理范围:㈠当年被日军采取各种手段致死或受害 ㈡当年被日军毁坏和掠走的财产及文物 ㈢其他受害事项

四.此表一式二份